Meaning, medicine and placebo effect

"Meaning, medicine and placebo effect" jest książką o roli, jaką w procesie leczenia ma dla nas coś, co autor nazywa "reakcją znaczenia" (meaning response). Według Daniela Moermana, nasz organizm reaguje na uraz czy chorobę na trzy sposoby: reakcje autonomiczne to te najważniejsze w procesie leczenia,angażujące wszystkie procesy, które organizm wykorzystuje by powrócić do zdrowia (np. system immunologiczny). Reakcje specyficzne to te, które powstają na skutek zastosowania określonego leku czy terapii. Natomiast reakcja znaczenia powstaje na skutek kontekstu w jakim następuje leczenie. Te trzy reakcje współpracują, by przywrócić człowieka do pełnego zdrowia.

Autor podnosi, że człowiek jest zarówno istotą biologiczną, jak i kulturową. Wskazując na ogromne znaczenie kultury w codziennym życiu człowieka, stwierdza, że proces powrotu do zdrowia nie może być kulturowo obojętny. Innymi słowy, tak jak kultura wpływa na sposób w jaki się ubieramy, co jemy i jakim językiem rozmawiamy, tak kontekst kulturowy w znaczący sposób wpływa na biologiczną część nas, pomagając (lub uniemożliwiając) wyzdrowienie.

Meaning response jest w takim ujęciu reakcją organizmu na kontekst kulturowy, w jakim następuje proces leczenia. Słowo "znaczenie" będzie zresztą używane na prawie każdej stronie tej książki. Autor pragnie zastąpić nim termin "efektu placebo", używanego powszechnie na określenie zjawisk, które pojawiają się w momencie zastosowania placebo, czyli substancji (lub czynności) obojętnych, nie mających (a przynajmniej z punktu widzenia logiki takich, które nie powinny mieć) wpływu na organizm człowieka.Tymczasem zdaniem autora, placebo nie może wywoływać efektu placebo, gdyż jest - z samej definicji - obojętne. To, co nazywamy efektem placebo jest psychologicznym i fizjologicznym efektem znaczenia, jakie niesie ze sobą leczenie choroby. Jest znaczeniem. Meaning response jest według autora pojęciem obejmującym termin "efekt placebo", a także obejmującym wiele innych zjawisk, które nie można było do tej pory przypisać temu zjawisku.

Reakcją znaczeniową będzie więc to, że wolimy czerwone tabletki na ból i niebieskie na uspokojenie (ale nie we Włoszech, gdzie mężczyźni reagują zupełnie odwrotnie na niebieskie tabletki). Żółte lub białe jako antydepresanty. Kolory mają przecież w kulturze znaczenie. Według badań przywoływanych przez autora, tabletki mające kolory odpowiadające naszym kulturowym wyobrażeniom o ich roli, mają większą skuteczność niż te, które zawierają taką samą substancję czynną, lecz ich kolor nie jest zgodny z naszymi przekonaniami. Poza tym wszyscy "wiemy", że większa tabletka jest silniejsza (nawet jeśli mniejsza ma taką samą dawkę). I więcej znaczy lepiej (to przecież jasne, że jak dostaliśmy 4 tabletki, to mają one wiekszą siłę niż trzy tabletki!). Poza tym "obrandowane" placebo działa lepiej niż placebo bez nazwy firmy (to samo zresztą z aspiryną). W USA zastrzyk z tą samą substancją jest skuteczniejszy od tabletki (choć w Europie już nie). Poza tym Indianinowi z plemienia Navajo aspiryna pomoże na ból w takim samym stopniu, jak Nurofen Forte - nam już nie, bo Nurofen Forte jest czerwone, w kapsułce, a w reklamie czerwona kropka trafia szybko do celu, jakim jest źródło bólu. Tymczasem rytuał Indianina z plemienia Navajo, choć pomoże mu w szybkim powrocie do zdrowia, będzie dla nas całkowicie obojętny. Poza tym objawy menopauzy występują w zasadzie tylko na obszarze USA i Europy.

Wszystkie te przykłady wynikać mają z badań, na które obficie powołuje się autor. Książka zawiera zresztą kilka stron z odesłaniami i źródłami do konkretnych badań. Jednak o ile niektóre z nich do mnie przemawiały, w stosunku do pozostałych zachowuję pewną rezerwę.

Na przykład do tych, z których wynika, iż placebo i nitrogliceryna stosowane w celu zapobiegania zawałom serca, osiągały bardzo zbliżoną skuteczność. Do wniosków tych badacze doszli na podstawie badania jednej ze zmiennych (czynnika). Otóż po pierwsze badanie jednej ze zmiennych wcale nie oznacza, że to ta zmienna decyduje o występowaniu choroby bądź o ustępowaniu jej objawów. Poza tym według autora fakt, iż nitrogliceryna osiąga efekty zbliżone do placebo oznacza, iż leczymy się dzięki reakcjom znaczeniowym, tj. samo podanie jakiegokolwiek "leku" pomaga nam w "utrzymaniu homeostazy" (tzn. reakcja znaczeniowa jest równie dobra, jak lek). Tymczasem moim zdaniem oznacza to jedynie, że nitrogliceryna wcale nie musi być skutecznym lekiem na ataki serca (tzn. nitrogliceryna nie jest lepsza od pustych kapsułek - tj. nie działa!) - o ile oczywiście można uznać te badania za wiarygodne). Na PubMedzie znalazłam tylko krótkie podsumowanie artykułu, niestety bez wniosków badaczy i ich opinii na temat tego, co oznaczają uzyskane przez nich wyniki. Okazuje się natomiast, że mimo bardzo małej próby (tylko 35 osób!), p-value (po polsku brzmi brzydziej, a oznacza po prawdopodobieństwo, że wynik który otrzymaliśmy, uzyskaliśmy przypadkiem) wynosi mniej niż 0.0001 (co jest bardzo dobrym wynikiem).

Sceptyczna jestem też wobec badań porównawczych na Amerykanach chińskiego pochodzenia oraz kontrolnej grupie "białych" Amerykanów. Otóż badacze odkryli, że Chińczycy umierają znacznie wcześniej (1,3 do 4, 9 r.) niż biali, jeśli spotkało ich nieszczęście i mają chorobę, którą chińska astrologia uznaje dla ich znaku (tj. roku, w którym się urodzili) za szczególnie niekorzystną.  PubMed (http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/16448306) podaje, że badanie, choć obejmowało imponującą grupę pacjentów, miało wiele wad (biases), które doprowadziły do nierzetelnych wyników, a ponadto - że badań nie udało się zreplikować! To tylko jedne z badań, które postanowiłam sprawdzić, gdyż brzmiały wyjątkowo dziwacznie. Niemniej dla autora są dowodem na to, że chiński sposób życia ma większy wpływ na Chińczyków niż ich geny. 

Jednak według autora to, że pozostaję sceptyczna wobec głoszonych przez niego poglądów, nawet popartych badaniami (jak zresztą widać, niekoniecznie wiarygodnymi), jest rezultatem naszej kultury właśnie. Kultury scjentycznej, przekonanej, że człowiek jest po prostu maszyną, którą można regulować lekami, na którą nie działa w żaden sposób kultura. No cóż, być może tak. Na pewno wiele z twierdzeń autora brzmi naprawdę zaskakująco i jest całkowicie rozbieżne ze "zdrowym rozsądkiem". Zresztą, podczas lektury miałam wrażenie, że dla autora w zasadzie nie ma choroby, której nie mógłby wyleczyć kontekst kulturowy. Odnosiłam wrażenie, że działanie leków jest wręcz lekceważone, zaś gloryfikuje się aspekt znaczeniowy. W końcu nawet operacja chirurgiczna traktowana jest trochę z nonszalancją, jako techniczny zabieg, którego domaga się logika (złamana noga - trzeba naprawić; zepsuty ząb - trzeba wyrwać) - a przecież operacje placebo również odnoszą ogromne sukcesy. Pomimo  odnoszenia się do badań (których jest wiele i niestety nie mam czasu zweryfikować wszystkich), książka trąci trochę szarlataństwem. Pojawiają się tutaj dowody anegdotyczne (gdy akurat zabrakło badań) - np. o cioci, która za swoich czasów nie widziała ADHD, a teraz co któryś tam dzieciak jest diagnozowany i karmiony ritalinem. Często też wyniki badań przedstawiane są w sposób budzący poważne wątpliwości - np. autor podaje, że ryzyko zmalało o 20%, nie podaje jednak bezwzględnej wartości, o którą to ryzyko faktycznie spadło. Albo pisze, iż stan pacjenta poprawił się "znacząco" w 77% przypadków (cokolwiek znaczy "znacząco"). Ponadto badania, na które się powołuje przeprowadzane są na naprawdę małych próbach (kilkudziesięciu pacjentów), brak jest w zasadzie metaanaliz czy systematycznych przeglądów, które dawałyby większy ogląd sytuacji.

Książka jest na pewno ciekawa, a miejscami wręcz fascynująca. Czyta się ją szybko, jest napisana w sposób bardzo przystępny i nie jest nadmiernie skomplikowana. Niemniej podchodziłabym do niej z pewną ostrożnością. Cherry - picking był tu chyba obficie stosowany...

How to read a paper

Oto kolejna pozycja z bogatej bibliografii do mojej magisterki. Książka już nie popularnonaukowa, ale podręcznik dla studentów medycyny w Wielkiej Brytanii. Podobno kiedyś w Polsce ukazało się pierwsze wydanie, jednak, jak podkreśla sama autorka, od tego czasu wiedza poszła do przodu, a nowe - czwarte już - wydanie uległo sporym zmianom.

Z uwagi na swoich adresatów, jest to książka o dużo wyższym stopniu złożoności niż "Testing treatments". Niemniej czytając ją rozmarzyłam jakoś się na temat angielskich podręczników. Miałam już przyjemność czytać jeden z nich, do filozofii prawa i byłam pod wrażeniem przejrzystości, klarowności i bardzo ludzkiego podejścia. Te same wrażenia miałam i teraz. Książka zawiera uporządkowane informacje o podstawowych zagadnieniach związanych z lekturą prac naukowych z dziedziny medycyny, a także podstaw EBM. Każdy rozdział poświęcony jest innemu zagadnieniu - pierwsze badaniom naukowym i EBM w ogólności, kolejne odpowiadają już wprost na pytanie zadane w tytule - jak właściwie czytać konkretne prace? Autorka w zasadzie w każdym rozdziale przedstawia ułatwiające zrozumienie tematu tabelki czy wykresy. Ostatnie rozdziały skonstruowane są na zasadzie odpowiadania na pytania które powinniśmy sobie po kolei zadawać podczas lektury prac. Do książki dołączono również tzw. checklisty dotyczące poszczególnych zagadnień.

Nie studiuję medycyny, nie potrafię więc ocenić jakości tego podręcznika na tle krajowych pozycji (czy w ogóle polscy studenci medycyny uczą się o EBM, medycznych badaniach naukowych i o lekturze prac?). Niemniej pozycja ta wyróżnia się nawet na tle innych pozycji naukowych, jakie można przeczytać. Zazdroszczę autorce umiejętności prostego wyjaśniania skomplikowanych zagadnień. Jeśli uznać twierdzenie Einsteina za prawdziwe, Trisha Greenhalgh ewidentnie wie i rozumie, o czym pisze.

Testing treatments

Jest to pozycja polecana przez Bena Goldacre w "Bad Science" i równocześnie jedna z książek, które wykorzystuję w swojej magisterce. 

Testing treatments nie jest pozycją stricte naukową. Praktycznie nie posługuje się skomplikowanym medycznym żargonem, a te terminy, które się w niej pojawiają, są od razu w sposób rzetelny wyjaśnione. Autorzy deklarują szerokie spektrum adresatów, ale moim zdaniem jest to książka dedykowana ściśle dla pacjentów. Rzuca się to w oczy przede wszystkim przy porównaniu pierwszej i drugiej edycji - w tej drugiej usunięto obszerny rozdział na temat "biases" - błędów (celowych lub nieświadomych) popełnianych na etapie badań naukowych i interpretacji ich wyników. Pojawiło się natomiast dużo informacji na temat tego co pacjent może zrobić, aby otrzymać dobrą i rzetelną informację dotyczącą choroby, leczenia i ewentualnego udziału w badaniach klinicznych. Mimo tego podejścia (a może dzięki niemu) książka jest niezmiernie ciekawa i klarowana. W prosty sposób wyjaśnia podstawowe koncepcje EBM (evidence-based medicine), wskazuje zarys pracy naukowej i metody naukowej. Zwraca uwagę na konieczność wyeliminowania "czynnika ludzkiego" w badaniach. Co jednak dla adresatów usług medycznych najważniejsze - pokazuje dlaczego podejmowanie decyzji co do leczenia i badań medycznych musi być oparte o rzetelne informacje naukowe, ale też wskazuje, iż rolą lekarza jest przyznanie, że nie jest alfą i omegą i branie pod uwagę priorytetów pacjenta.

Jest to szczególnie ważne, ponieważ dzisiejsza medycyna, mimo wspaniałego postulatu EBM, jest wciąż w dużej mierze oparta na domysłach, doświadczeniu, kolektywnemu rozpatrywaniu doświadczeń poszczególnych lekarzy. Równocześnie pacjent pozostaje wciąż w roli petenta wobec lekarza, postaci niższej, podporządkowanej, niebiorącej udziału w procesie swojego leczenia. Jak pokazuje książka, lekarze często nie mają pewności co robią. Mogą też arbitralnie decydować o tym, co dla nas dobre, nie pytając nas o priorytety. Autorzy podkreślają konieczność jasnego oznajmienia - jest wiele aspektów medycyny, których nie rozumiemy. Towarzyszy nam ogromna niepewność. Nie wiemy.

Z książki dowiemy się też (i to na bardzo poruszających przykładach) dlaczego badania kontrolne ukierunkowane na wczesne wykrycie choroby nie musi być dla nas dobre. Dlaczego nowe nie znaczy lepsze. Dlaczego więcej nie znaczy lepiej. Co to w zasadzie znaczy "20% większe ryzyko zawału serca przy podwyższonej wartości cholesterolu!". Przeczytamy o niejasnych związkach między koncernami farmaceutycznymi a lekarzami. A także o tym jak codzienne praktyki badaczy (cherry picking, salami science, publication bias, wstrzymywanie się od publikacji) mogą w znaczący sposób wpłynąć na nasze zdrowie.

Lektura "Testing treatments" zostawia z poczuciem, że czarna magia już nie jest taka czarna, a także z poczuciem siły i świadomości, że to pacjent jest najważniejszym elementem procesu leczenia. I że się w tym wszystkim liczysz.

A najlepsze w tym jest to, że książka jest dostępna całkowicie za darmo na www.testingtreatments.org. Można tam znaleźć też pierwsze wydanie przetłumaczone na język polski. A na www.jameslindlibrary.org można przeczytać więcej na temat procesu badawczego i "biases".

Zakazana psychologia tom I

Dziś książka z cyklu "inspiracje do mojej magisterki". 

Tomasz Witkowski jest psychologiem. Zajmuje się głównie popularyzowaniem nauki - pisał dla "Charakterów", wydał kilka książek (m.in. o psychomanipulacjach). Równocześnie jest on tropicielem szarlataństwa w dziedzinie, którą zna - w psychologii. "Zakazana psychologia" poświęcona jest temu zagadnieniu.

Książka składa się z kilku rozdziałów, poświęconych odrębnym zagadnieniom - "grzechom" psychologii akademickiej, "grzechom" terapeutów, psychobiznesowi. Jest też odrębny rozdział opisujący prowokację Witkowskiego (o której później), a także dodatek, w którym można poczytać szczegółowe rozwinięcia niektórych zagadnień. Poszczególne części poprzedza wstęp "Jak i dlaczego powstała nauka", który jest wspaniałym, przystępnym i łopatologicznym wyjaśnieniem bardzo podstawowego pojmowania nauki jako takiej. 

Później natomiast jest coraz ciekawiej. Zaczynamy od wpływu psychologii, tej młodej dziedziny nauki, na politykę, społeczeństwo oraz na indywidualne losy ludzi. Dowiemy się, że naukowcy wcale niekoniecznie są tak uczciwi i kryształowi jak mogłoby się nam wydawać - plagiaty są na porządku dziennym, fabrykowanie i fałszowanie danych też. Będziemy mogli się dowiedzieć nie tylko, jakie są najczęstsze grzechy naukowców, ale też i co sprzyja ich popełnianiu. A wszystko to oparte na bardzo konkretnych przykładach. Rozdział otwiera bowiem historia eugeniki i ilorazu inteligencji, który autor z nią wiąże, opisując jakie konsekwencje miała niepoparta na dowodach idea, twórczo rozwinięta przez sir Cyrila Burta, wielkiego oszusta. Przyczyniła się bowiem do takich projektów jak przymusowa sterylizacja osób "mniej inteligentnych" (bez ich zgody, a nawet wiedzy), przy czym inteligencję obliczano wątpliwymi metodami, nieuwzględniającymi m.in. zmiennych kulturowych. Idea ta była też źródłem nieszczęścia wielu dzieci, które po jednym teście przekreślono na zawsze, wysyłając do gorszych szkół. 

Jednak dla mnie najbardziej wstrząsający jest rozdział następny, poświęcony psychoterapii. Autor, powołując się na liczne przykłady i wskazując niebezpieczeństwa z nią związane, dochodzi nawet do wniosku, iż psychoterapię należy pożegnać jako nieskuteczną, a wręcz mogącą szkodzić ludziom. Witkowski pokazuje jak pseudonaukowe teorie z łatwością wnikają do sfer akademickich, jak później są wykorzystywane przez psychologów. Pokazuje czynniki, które wpływają na nieskuteczność terapii, a nawet jej szkodliwość, jak np. podatność na sugestie, zmienianie się pod wpływem terapeuty i w pożądanym przez niego kierunku, dochodząc aż do takich potwornych zdarzeń jak "ruch odzyskanych wspomnień". Otóż w latach 80tych ubiegłego wieku nagle wiele osób "odzyskało" wspomnienia jakoby byli molestowani w dzieciństwie. Jedna z ofiar terapeuty za jego przewodnictwem przypomniała sobie kazirodczy stosunek z dzieckiem, zabijanie, uczestnictwo w kulcie satanistycznym itp. Trudno mi sobie nawet wyobrazić traumę osób, które nie są już w stanie rozpoznać co im się naprawdę przydarzyło, a co stanowiło jedynie rozwinięcie wyobraźni. W tym samym rozdziale Witkowski poznęca się jeszcze nad Freudem i NLP. 

W następnym rozdziale, poświęconym psychobiznesowi, dowiecie się m.in. że psychoterapeutą dziś może być każdy. Dowiecie się też jak ten zawód jest postrzegany - nie jako emanacja nauki, lecz jako "sztuka", co wg Witkowskiego jest postawą naganną. Poznacie również historię jednej prowokacji - doprowadzenia przez Witkowskiego do opublikowania na łamach "Charakterów" całkowicie wyssanego z palca artykułu dotyczącego pól morficznych. Witkowski posłużył się tu pseudonimem, tworząc fikcyjną postać Renaty Aulagnier. 

Książka napisana jest soczystym, bardzo przekonującym językiem. Autor podporządkowuje nas swojej wizji, w zasadzie nie pozwalając na jakąkolwiek polemikę - wrażenie jest takie jakbyśmy czytali o faktach, nie zaś o opiniach. Zastanawiałam się więc, czy przyjmowanie poglądów autora nie stanowi przejawu mojego myślowego oportunizmu. Później jednak stwierdziłam, że Witkowski ma zasadniczo rację. Nie zgadzam się z nim co do niektórych kwestii - np. nie uważam, aby psychoterapia powinna być w ogóle zapomniana. Sam autor poświęca jeden podrozdział zagadnieniu skuteczności psychoterapii, z którego obronną ręką wychodzi wiele z nich, ze szczególnym uwzględnieniem terapii behawioralnej. Niemniej, jak sam słusznie wskazuje, obecnie istnieje kilkaset różnych podejść terapeutycznych, nierzadko bazujących na zwykłym efekcie placebo (tak, efekt placebo istnieje również przy terapii!), wykorzystujących niekoniecznie chorych, lecz wrażliwych ludzi. Do takich ruchów zaliczę np. NLP, które obiecuje złote góry, możliwość zdobycia umiejętności manipulowania każdym człowiekiem na ziemi, albo ustawienia Berta Hellingera, niezwykle u nas popularnego. Ostatnio nawet widziałam gdzieś magazyn psychologiczny "Sens", w którym opis tej pseudoterapii sprowadzał się do stwierdzenia - co prawda wszyscy mówią, że to nie może działać, bo nie ma żadnych podstaw teoretycznych, ale przecież działa, coś się na tych sesjach dzieje! I z takim podejściem mimo wszystko powinniśmy walczyć. Stosowanie terapii nieopartych na materiale badawczym, niesprawdzonych naukowo, nie poddanych testowi z terapią placebo (a więc taką, która nie ma żadnych założeń, podbudowy metodologicznej) w niektórych przypadkach spowoduje tylko utratę pieniędzy. Być może tym, którzy nie są chorzy, nawet pomoże (zwracam jednak uwagę, że kawa z przyjaciółką raz w tygodniu spowoduje ten sam efekt, a przynajmniej nie będzie tak drogie), ale niesie ze sobą poważne niebezpieczeństwa. Czy ktokolwiek z nas chciałby odzyskać wspomnienia zajścia w ciążę z własnym ojcem, a następnie dokonania autoaborcji z użyciem wieszaka do ubrań? Czy ktoś z nas chciałby usłyszeć, że jego moczenie się nocne, suchość w gardle i niechęć do życia to tak naprawdę rezultat nieświadomego pragnienia uprawiania seksu oralnego z własnym ojcem (psychoanaliza again)? Dlatego też książkę tę polecam każdemu, który chciałby rozpocząć terapię. Może ona pomóc w staniu się bardziej ostrożnym.